姓  名

性别

身份证号

所属学院

专业

年级、班级

联系方式

休学

理由

                    申请人签名：        

                                   年   月   日                         

申请

休学

时间

申请从 20     年     月至 20     年     月休学，休学时间为 壹 年 。承诺于20     年     月，复学学期第一周来校办理复学手续。逾期不到者，由学校按自动退学处理。

      申请人签名：         家长签名：    

                                       年   月   日

班主任

意见

签  名：         

                                             年   月   日

二级学院

意见

签  名：         

                                             年   月   日

教务处

意见

（护理楼707室）

签  名：         

          年   月   日

分管校领导

审批

（综合楼1209室）

签  名：     

                                             年   月   日

说明：

1. 学生凭疾病诊断证明等相关材料及家长签字确认申请填表。

2. 此表分管校领导审批后，需复印两份。原件交教务处（护理楼712室）学籍管理员，复印件一份交所在学院，一份由本人保管（计财处核对学费和办复学手续用时使用）。